国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化

工作指导意见的通知

医保发 [2019] 39号

  各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:

  为加快推进医疗保障标准化建设，我局研究起草了《医疗保障标准化工作指导意见》，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

国家医疗保障局

2019年6月20日

  医疗保障标准化工作指导意见

  为深入贯彻实施国家标准化战略，加快形成全国统一的医疗保障标准化体系，根据《国务院关于印发深化标准化工作改革方案的通知》（国发〔2015〕13号）和《国家标准化体系建设发展规划（2016-2020年）》等文件要求，结合医疗保障改革发展需求，制定本指导意见。

  一、充分认识医疗保障标准化工作的重要性和紧迫性

  标准化是现代社会的基本要素，体现了党的治国理念和执政方略。习近平总书记指出，中国将积极实施标准化战略，以标准助力创新发展、协调发展、绿色发展、开放发展、共享发展。医疗保障是关系人民群众健康福祉的重大民生工程，其标准化工作将会影响到医疗保障制度的完善。我国医疗保障制度建立运行20多年，尚未形成统一的标准化体系，难以适应医疗保障治理现代化要求。各地要充分认识医疗保障标准化工作的重要性和紧迫性，进一步统一思想、明确目标，运用科学手段，采取有效措施，扎实推进医疗保障标准化工作。

  二、准确把握医疗保障标准化工作的总体要求

  （一）指导思想

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，积极适应医疗保障改革发展需要，统一规划、统一分类、统一发布、统一管理，制定各项医疗保障标准，推动标准实施，形成全国统一的医疗保障标准化体系，为新时代医疗保障高质量发展提供支撑。

  （二）基本原则

  1. 坚持顶层设计、统筹规划。围绕医疗保障治理现代化建设目标，发挥国家医疗保障局在政策指引、体系建设、组织协调等方面的主导作用，统筹推进全国医疗保障标准化工作。

  2. 坚持科学权威、以人为本。参照国际、国家和行业已有标准，广泛征询意见，凝聚各界共识，科学制定标准。以规范管理和提升服务为出发点，增强标准的适用性和可及性。

  3. 坚持需求导向、急用先立。根据医疗保障改革发展需要，突出重点，急用先立，分批制定实施各类医疗保障标准。以全国医疗保障信息化建设为支撑，逐步形成全国统一的标准规范。

  4. 坚持试点先行、平稳推进。根据标准化建设需要，在信息化试点地区率先贯彻医疗保障标准，加强动态维护，不断完善修订，促进标准平稳落地，确保群众就医结算不受影响。

  （三）主要目标

  建立国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系。到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

  三、建立健全新时期医疗保障标准化体系

  （一）完善标准化工作基础

  1. 开展基础研究。坚持目标导向和问题导向，在国家标准化战略框架下加强医疗保障标准化基础研究，为医疗保障标准化体系建设提供理论依据和实践支撑。开展对国外医疗保障标准化和相关行业标准化的比较研究，提升标准化工作质量，促进医疗保障标准与其他行业标准衔接。

  2. 建立工作机制。建立上下联动、系统合力、职责分明的医疗保障标准化工作机制。国家医疗保障局归口管理，集系统之力组织各类标准的研究制定，开展动态维护和完善修订等工作。地方医疗保障部门按照国家统一安排，积极参与标准制定，贯彻实施各项标准，根据实际需求和区域特点制定地方标准。

  （二）加强重点领域标准化工作

  1. 基础共性标准。建立全国统一的医疗保障基础共性标准，形成全国医疗保障系统共建共享、相关部门单位衔接交换的“通用语言”。包括医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等，以及医疗保障信息化建设涉及的网络安全、数据交换、运行维护等技术标准。

  2. 管理工作规范。完善覆盖医疗保障基金管理、业务经办管理、医药价格和招标采购管理等工作规范。包括审核结算支付、转移接续、异地结算、支付方式管理等基金管理和经办业务规范，经办机构建设、经办人员行为等经办体系建设规范，医疗服务项目与价格以及药品、医用耗材的招标采购管理规范等。

  3. 公共服务标准。优化快捷高效、方便实用的医疗保障公共服务标准。包括基本医疗保险参保登记、信息披露、个人信息查询等公共服务规范,医疗保障经办部门与定点医药机构等第三方机构的协议管理规范,长期护理保险失能评估标准、服务项目标准等。

  4. 评价监督标准。建立医疗保障绩效考核和服务评价标准。包括对参保人、参保单位、定点医药机构及其工作人员的信用评价标准，以及医疗保障基金运行监控管理规范、医药服务价格监测规范等。

  （三）做好标准贯彻实施

  1. 组织试点使用。按照先试点完善、再推广普及的方式，稳妥推进各类医疗保障标准的贯彻实施。前期重点开展医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材4项信息业务编码标准的测试使用，及时总结经验做法，为其余11项信息业务编码标准的全面实施提供可行经验和示范引领。

  2. 加强动态维护。组建动态维护小组，搭建动态维护平台，开展医疗保障标准动态维护。做好国家和省级动态维护工作的协调联动，加强维护小组与相关业务部门的沟通协作，提升标准维护效率。组建各类标准咨询专家团队，协助解决重点难点问题。

  3. 促进标准化与信息化融合。利用标准化强化对信息化建设的基础支撑，发挥信息化对标准化工作的提升引领。将信息化贯穿标准化工作全程，提升数据收集、分析和整理效率。利用信息化平台开展事件管理，实行全程留痕。

  4. 做好标准实施的监督评价。建立医疗保障标准实施监督机制，形成科学合理的考核指标和评估办法。建立标准激励约束和优化改进机制，实施跟踪调查和检查评估，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订等良性循环，提升医疗保障标准化工作实效。

  四、强化医疗保障标准化工作保障措施

  （一）加强组织领导

  各级医疗保障部门要加强医疗保障标准化工作的组织领导和统筹协调，建立相应工作机制，夯实工作力量，将标准化工作摆上重要议事日程，科学合理制定工作规划，周密组织实施标准化工作。

  （二）汇聚各方力量

  建立高水平医疗保障标准化智库，吸纳相关领域专家参与，加强标准化理论研究，提升标准化工作水平。建立与相关部门、高等院校、社会团体等部门单位的协作机制，充分发挥专家作用，为标准的制定贯彻提供支撑。

  （三）加强业务培训

  加大医疗保障标准培训力度，编制培训教材，创新培训方式，提高标准培训效率。着重提高标准化从业人员素质，优化知识结构，培养造就一支专业扎实、经验丰富的标准化人才队伍。

  （四）加强宣传引导

  通过各种宣传媒介，全方位、多角度宣传解读医疗保障标准及实施成果，提升标准的影响力和公信力。指导相关机构准确掌握标准内容、理解标准要求，提高标准化实施水平。在医疗保障系统内普及推广标准，营造学标准、懂标准、用标准的浓厚氛围。

  附件：医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法

  附件：

医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法

  一、医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法

  （一）疾病诊断编码规则

  ICD-10医保版编码的前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类；第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。疾病诊断编码主要结构见图1。

图1 疾病诊断编码主要结构

  （二）手术操作编码规则

  ICD-9-CM3医保版编码全部由阿拉伯数字组成，前2位为“类目”，代表手术章节；第3位为“亚目”，代表手术大类；第4位为“细目”，代表手术大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。手术操作编码结构见图2。

图2 手术操作编码主要结构

  （三）中医诊断编码规则

  中医诊断编码使用“95国标”，包含中医病名和中医证候名编码，均为由阿拉伯数字和大写英文字母组成的6位码。中医病名和证候名编码结构见图3。

图3 中医病名和证候名编码结构

  二、医保药品编码规则和方法

  （一）西药编码规则

  西药编码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。西药编码结构见图4。

图4 西药编码结构

  第1部分：西药药品识别码，用1位大写英文字母“X”表示。

  第2部分：西药药品类别码，对西药自然属性进行分类的代码，采用层次代码结构。根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分，分为4个层级，共5位。其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示，第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示，第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示。

  第3部分：西药药品名称码，西药药品名称采用中文通用名称（不含剂型），原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。西药药品名称码由药品名称拼音首字母码和药品名称码两部分组成，共4位。其中药品名称首字母码用1位大写英文字母表示，药品名称码用3位阿拉伯数字表示。

  第4部分：西药药品剂型码，西药药品剂型除个别使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）中规定的剂型外，均为药品注册的剂型。西药药品剂型码由剂型类别码和药品剂型码2部分组成，共4位。其中剂型类别码用1位大写英文字母表示，药品剂型码用3位阿拉伯数字表示。

  第5部分：西药药品规格包装码，药品规格为药品注册批件的规格，药品包装为药品补充申请批件的包装。西药药品规格包装码由规格码和包装码2部分组成，共4位。其中，规格码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示，包装码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示。

  第6部分：西药药品企业码，药品企业为药品注册批件的生产单位或公司名称。西药药品企业码为国家药品监督管理部门药品本位码中的5位药品企业代码。

  （二）中成药编码

  中成药编码分5个部分共20位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是中成药药品识别码，第2部分是中成药药品类别码，第3部分是中成药药品名称码，第4部分是中成药药品规格包装码，第5部分是中成药药品企业码。中成药编码的结构见图5。

图5 中成药编码结构

  第1部分：中成药药品识别码，用1位大写英文字母“Z”表示。

  第2部分：中成药药品类别码，根据中成药功能主治划分，采用层次分类结构，分4个层级，共5位。其中，第1层功能主治采用1位大写英文字母表示，第2层功能主治分类采用2位阿拉伯数字表示，第3层功能主治分类采用1位大写英文字母表示，第4层功能主治分类采用1位大写英文字母表示。

  第3部分：中成药药品名称码，中成药药品名称采用中文通用名称（含剂型）。中成药药品名称码由药品名称首字母码和药品名称码2部分组成，共5位。药品名称首字母码用1位大写英文字母表示，药品名称码用4位阿拉伯数字表示。由于中成药药品名称中包含品种剂型，故不再对中成药剂型另行赋码。

  第4部分：中成药药品规格包装码，药品规格为药品注册批件的规格，药品包装为药品补充申请批件的包装。中成药药品规格包装码由规格码和包装码2部分组成，共4位。其中规格码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示，包装码用2位阿拉伯数字或大写英文字母表示。

  第5部分：中成药药品企业码，药品企业为药品注册批件的生产单位或公司名称。中成药药品企业码为国家药品监督管理部门药品本位码中的5位药品企业代码。

  三、医疗服务项目编码规则和方法

  医疗服务项目编码分4个部分共15位，通过阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分为行政区划编码，第2部分为基础编码，第3部分为项目分解编码，第4部分为项目加收编码。医疗服务项目编码结构见图6。

  第1部分：行政区划编码，采用国家标准行政区划代码前两位编码，用“00”表示国家统一的医疗服务项目，用“11”、“12”等表示相关省份的临时医疗服务项目。

  第2部分：基础编码，采用《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》（2007年修订）版编码，用9位阿拉伯数字表示。

  第3部分：项目分解编码，按照医疗服务项目内涵规定可分解的非收费项目的识别码，用2位阿拉伯数字表示。

  第4部分：项目加收编码，对医疗服务项目补充收费的附加标识码，用2位阿拉伯数字表示。

  四、医保医用耗材编码规则和方法

  医保医用耗材编码分5个部分共20位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中第1部分是耗材标识码，第2部分是分类码，第3部分是通用名码，第4部分是产品特征码，第5部分是生产企业码。医保医用耗材编码结构见图7。

图7 医保医用耗材编码结构

  第1部分：耗材标识码，用1位大写英文字母“C”表示。

  第2部分：分类码，根据医用耗材学科、用途、部位、功能划分，用6位阿拉伯数字表示。

  第3部分：通用名码，创建全国统一的医保医用耗材通用名码，用3位阿拉伯数字表示。

  第4部分：产品特征码，根据耗材材质、规格等特征赋予的代码，用5位阿拉伯数字表示。

  第5部分：生产企业码，依据医疗器械注册证或备案凭证为耗材生产企业赋予的唯一代码，用5位阿拉伯数字表示。

  链接：一图读懂 国家医疗保障信息业务编码标准